Le syndrome du canal carpien à Lomé (2015–2020)

Le syndrome du canal carpien (SCC) correspondant à une compression ou à une irritation du nerf médian au poignet est la neuropathie d’enclavement la plus fréquente et la plus étudiée [1]. L’incidence annuelle du SCC qui varie selon les études et les pays est estimée à 3,8/1000 dans la population générale et il existe une prédominance féminine avec un sexe ratio 1/3 et un pic entre 40 et 60 ans [2]. Sa prévalence dans la population générale est estimée à 2,7% [3]. Le risque cumulé de développer un SCC au cours de l’existence a été estimé à 10% [4]. Dans son étiopathogénie, il est dans la plupart des cas idiopathique, mais peut aussi être secondaire à des causes multifactorielles (anatomiques, traumatiques, endocriniennes, rhumatismales ou tumorales, etc.) [5]. La symptomatologie clinique évocatrice est souvent typique: douleurs, troubles de la sensibilité (paresthésies, anesthésie, engourdissement) et de la motricité (faiblesse, maladresse, raideur) des trois premiers doigts et de la moitié radiale du 4e doigt [3]. L’atteinte est habituellement bilatérale et asymétrique. Comme outils cliniques d’aide au diagnostic positif du SCC, les critères de l’académie américaine de neurologie [6] (annexe 1) peuvent être utilisés, mais les diagnostics positifs différentiels et de gravité des SCC passent par l’électroneuromyogramme (ENMG). En effet, l’ENMG constitue l’examen de référence pour l’exploration du nerf médian en cas d’atteinte dans le canal carpien [7]. Sur une échelle de 3 stades de sévérité discrète (retentissement myélinique sensitif)/modérée (lésions myéliniques sensitives et motrices, sans lésion axonale)/sévère (lésions axonales sensitives et/ou motrices), l’ENMG permet de certifier le diagnostic du SCC [6]. L’évolution du SCC non traité se fait vers des complications fonctionnelles permanentes des membres supérieurs, associées à des insomnies (troubles de la sensibilité, maladresse, faiblesse ou paralysie de l’opposition du pouce) provoquant une limitation dans les activités quotidiennes et dans le rendement professionnel [6]. Le traitement du SCC est médico-chirurgical. Le traitement médical reposant sur la mise en place d’une orthèse immobilisant le poignet et/ou la réalisation d’une infiltration de corticoïdes est proposé dans les formes modérées, mais son efficacité est transitoire. La prise en charge chirurgicale est nécessaire dans les formes sévères et en cas d’échec du traitement médical. Le principe du traitement chirurgical est l’ouverture du ligament annulaire antérieur. Il peut être fait à ciel ouvert ou par voie endoscopique [5]. Bien que le SCC soit ubiquitaire et fréquent, les données sur les SCC en Afrique subsaharienne sont rares [8, 9]. Au Togo, pays ouest-africain caractérisé par un plateau technique limité et un accès limité des populations aux soins, une seule étude a été publiée sur le SCC retenu uniquement sur des arguments cliniques en milieu hospitalier de rhumatologie à Lomé en 2020 [8]. En raison de cette sous-documentation et aussi de la sous-information de la population togolaise sur le SCC, le diagnostic positif du SCC au Togo se fait souvent à un stade tardif ne permettant pas sa prise en charge précoce et efficace, impactant ainsi négativement le quotidien et la profession des patients. La rareté d’études portant sur le SCC en Afrique subsaharienne et particulièrement au Togo a motivé cette étude qui a pour objectif de décrire les caractéristiques du SCC au Togo à travers une série de cas de SCC confirmés à l’ENMG. Les résultats de cette étude permettront d’améliorer la connaissance de cette affection en vue de limiter le retard de diagnostic.

Les deux seuls laboratoires d’ENMG du Togo ont constitué le cadre de l’étude. Ils sont implantés dans des structures cliniques privées situées à Lomé: Clinique Œil et Cerveau (100 patients pour l’ENMG en moyenne par an depuis 2013) et Clinique Biasa (en moyenne 200 patients pour l’ENMG par an depuis 2019), équipées chacune d’un électromyographe (respectivement de marque Viking et MyoQuick-EMG Line- P-E Micromed). Un examen d’ENMG coûte entre 45 000 et 60 000 FCFA (68,60 et 91,46 euros) alors que le salaire minimum interprofessionnel garanti togolais est de 35 000 FCFA (53,35 euros) et seuls 5% de la population bénéficient d’une couverture assurance-santé. Il n’existe pas encore de structure sanitaire publique à même de réaliser un examen d’ENMG d’où son coût prohibitif. Dans chaque laboratoire, les examens sont réalisés sur rendez-vous par un neurologue. Il s’agit d’une étude descriptive à la fois rétrospective et prospective basée sur une série de cas de SCC enregistrés sur cinq années de 2015 à 2020 dans les deux laboratoires d’ENMG. Pour la partie rétrospective, les archives électroniques des comptes-rendus d’ENMG de la période d’étude dans chaque laboratoire ont été consultées, permettant de retenir les patients certifiés atteints de SCC avec leurs numéros de contact téléphonique. Ensuite, ces patients ont été contactés individuellement par téléphone pour obtenir avec chacun un rendez-vous en vue d’un entretien et d’un examen physique parfois à leur domicile pour une confirmation rétroactive de données cliniques et thérapeutiques en lien avec un SCC. La partie prospective de l’enquête a concerné les patients qui ont été vus en consultation neurologique de routine dans la période d’étude et chez lesquels il a été suspecté un SCC par l’interrogatoire et l’examen physique et qui par la suite ont fait l’objet d’un suivi. Les patients suivis dont l’ENMG réalisé a confirmé le diagnostic du SCC ont été alors retenus pour être inclus dans d’étude au même titre que ceux de la partie rétrospective en partant déjà d’une base de confirmation diagnostique du SCC par l’ENMG avant le début des investigations.

Dans la période d’étude, les patients confirmés de SCC à l’ENMG non retrouvés pour l’enquête et ceux avec un tableau clinique évocateur d’un SCC dont le diagnostic n’a pas été confirmé à la réalisation de l’ENMG ont été exclus.

Au total, 40 patients ont été inclus avec un sex-ratio homme sur femme de 0,21, un âge moyen (+/- écart-type) de 53 (+/- 10) ans et un total de 74 mains atteintes de SCC sur 80. La tranche d’âge 50-59 ans était la plus représentée avec 40% des patients de l’étude. Il y avait plus de droitiers (92,5%) que de gauchers (7,5%). Les commerçants (32,5%) ont été la profession la plus représentée. Le récapitulatif des caractéristiques sociodémographiques est rapporté dans le tableau 2. Le SCC était bilatéral dans 85% des cas, unilatéral droit dans 12,5% et unilatéral gauche dans 2,5% des cas. Les paresthésies et les douleurs étaient notées respectivement dans 100% et 75% des cas avec un horaire nocturne noté respectivement dans 95% et 67,5% des cas (tableau 3). Les données de l’examen physique sont consignées dans le tableau 4. Le trouble de la préhension et la maladresse ainsi que la faiblesse et l’amyotrophie des muscles thénariens étaient respectivement notés dans 42,5% et 20% des cas. Des tests de provocation positifs avaient été retrouvés: Phalen 65%, Tinel 77,5%, Mc Murthy 62,5%. D’après l’évaluation de la sévérité des symptômes et de la répercussion fonctionnelle du SCC par le questionnaire de Boston (tableau 5), 60% des cas étaient modérés à sévères, avec des difficultés gestuelles manuelles modérées à intenses dans 45% des cas avant le traitement. A l’exploration du nerf médian à l’ENMG (tableau 6), l’allongement de la latence distale motrice était retrouvé dans 75% des cas au membre supérieur gauche et dans 70% des cas au membre supérieur droit. Le potentiel sensitif distal était diminué d’amplitude ou non obtenu dans 85% des cas à chaque membre supérieur. La vitesse de conduction sensitive distale était ralentie ou non obtenue dans 57,5% des cas au membre supérieur gauche et dans 70% des cas au membre supérieur droit. Le SCC idiopathique (42,5%) a été la forme la plus retrouvée, mais neuf patients (22,5%) étaient diabétiques et quatre (10%) souffraient d’une polyarthrite rhumatoïde (tableau 7). Un traitement conservateur a été réalisé dans 77,5% des cas (tableau 8) et la chirurgie décompressive dans 22,5% des cas (tableau 9). L’échec thérapeutique après chirurgie a été noté dans 55% des cas opérés.

L’intérêt de l’étude a été guidé par la rareté dans la littérature d’études portant sur le SCC en Afrique subsaharienne et particulièrement au Togo et réside aussi dans le fait que l’ENMG est le seul examen qui permette d’affirmer ou d’éliminer la souffrance du nerf médian dans sa traversée du canal carpien. L’objectif de l’étude était de rapporter une série de cas de SCC confirmés à l’ENMG au Togo à travers laquelle les aspects épidémiologiques, cliniques, électroneuromyographiques et thérapeutiques sont décrits. Les caractéristiques sociodémographiques marquées par une prédominance du sexe féminin et l’âge de survenue vers 53 ans ont été déjà rapportées au Togo [8] comme ailleurs [9, 11, 12]. La tranche d’âge la plus exposée au développement du SCC était celle de la population la plus active (50-59 ans). Les couches socioprofessionnelles les plus affectées par le SCC sont celles des métiers plus exposés aux tâches manuelles (commerçants, agents d’administration, ménagères). En effet, la littérature [16, 17, 18, 19] confirme bien que ces métiers exposent plus aux facteurs de risques biomécaniques du SCC (mouvements répétitifs du poignet ou de la main, application de la force, mouvement de préhension et de manutention, posture articulaire du poignet et pression sur la paume de la main) à travers une hypersollicitation musculosquelettique du membre supérieur dans les activités. En outre, les tâches ménagères, mettant au premier rang les femmes en les exposant au SCC, constituent bien un argument en faveur de la prédominance féminine retrouvée dans cette étude. La prédominance de droitiers (92,5%) impliquant de fait une prédominance de l’atteinte droite dans le caractère bilatéral prédominant des SCC (85%) retrouvée ainsi que la prédominance des métiers manuels retrouvée permettent de dire que le facteur d’utilisation répétitive joue un rôle majeur dans la survenue du SCC comme cela est déjà largement démontré dans la littérature [17, 18]. Les proportions des signes subjectifs du SCC (acroparesthésies avec leurs différents types et la douleur) ainsi que le caractère nocturne de leurs manifestations sont élevés dans cette étude, comme en témoignent similairement ceux rapportés par Fianyo et al. au Togo [8] et Bahri et al. en Tunisie [13]. Leurs topographies principalement sur les 4 premiers doigts ou toute la main, avec un caractère nocturne, constituent un signe fidèle du SCC. Les signes sensitifs objectifs étaient beaucoup moins rares avec la même topographie. Le test de provocation avec le meilleur taux de positivité était le test de Tinel, autour de 77%, bien plus élevé que les 57% rapportés par Fianyo et al [8]. Le risque de faux diagnostic clinique positif de SCC réduit par la réalisation d’ENMG dans cette série pourrait expliquer cette différence. Dans la série, à l’évaluation de la sévérité des symptômes et la répercussion fonctionnelle du SCC par le questionnaire de Boston, la majorité des patients se retrouve au stade de sévérité clinique modéré à sévère, soit entre les scores 23-33 et 34-44, et au stade de répercussion fonctionnelle de difficultés gestuelles modéré à intense, soit entre les scores 17-24 et 25-32. Ces résultats que rapporte la série sont similaires à ceux décrits par Anwar et al. au Pakistan [14] et montrent que les patients éprouvaient un certain handicap non négligeable dans leur quotidien tant en termes de sévérité des symptômes qu’en termes de répercussion fonctionnelle du SCC dont ils souffraient dans leurs activités. Comme dans la littérature [7], l’altération du potentiel sensitif du médian et l’allongement de la latence distale motrice du médian étaient les anomalies électriques les plus retrouvées. Au Togo, pays à ressources limitées où l’accès à l’ENMG est restreint à cause de son coût élevé, un protocole minimal de détection de SCC à travers ces deux anomalies pourrait réduire le temps de réalisation et ainsi le coût de l’examen. Ceci permettrait une meilleure prise en charge des patients. En effet, l’ENMG est utile pour écarter les diagnostics différentiels et évaluer la sévérité en vue d’une éventuelle indication chirurgicale. La prédominance du SCC idiopathique et du diabète retrouvée dans les formes étiologiques du SCC reste conforme aux données de la littérature [2, 5]. Dans la série, le traitement médical a été celui le plus accessible et le plus utilisé par les patients. Néanmoins son efficacité est restée bien moyenne par rapport à leur attente. Seuls neuf (22,5% des cas) des patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Le faible taux de l’option chirurgicale s’explique certainement par le taux élevé de refus de la masse sur cette maladie et de la désinformation sur les avantages du traitement chirurgical dans la prise en charge du SCC par rapport au traitement conservateur. Le taux d’échec de la chirurgie enregistré (55%) pourrait s’expliquer par la jeunesse de la chirurgie du SCC qui a commencé depuis seulement quelques cinq ans au Togo, avec moins d’expérience dans l’utilisation des techniques d’intervention qui pour le moment se limitent seulement à la technique à ciel ouvert, laissant des suites postopératoires moins bonnes que celles rapportées dans la littérature [9, 11, 15].

Le SCC est fréquent et touche plus le genre féminin et la tranche d’âge la plus active de la population. Cette étude reste conforme au profil du SCC prédit dans la littérature et pourrait dégager un cliché d’observations utiles sur le profil du SCC au Togo, aidant ainsi à sa meilleure connaissance, à son diagnostic précoce et à sa prise en charge efficace.